Piede piatto del bambino
Piede piatto del bambino: introduzione
La volta plantare è normalmente formata dal reciproco incastro delle ossa del piede tenute insieme da capsule e legamenti costituite da tessuto connettivo e dal perfetto funzionamento di una serie di muscoli chiamati cavizzanti.
Quando il bambino inizia a camminare, l’immaturità del tessuto connettivo e lo scarso sviluppo dei muscoli permettono un’ampia escursione nei movimenti ammortizzanti del piede, con appiattimento della volta in ogni passo.
Questo fenomeno è un importante elemento di apprendimento.
La volta che si appiattisce permette infatti di toccare o di sfiorare il suolo ad una serie di elementi riflessogeni posti nella pianta del piede del bambino, i quali inviano informazioni cosiddette propriocettive ai centri nervosi che a loro volta azionano per via riflessa spinale i muscoli deputati alla creazione e al mantenimento nella volta informandoli nella quantità e della forma che ad essa devono conferire.
Quando per cause ancora non perfettamente note si verifica un rallentamento o un inceppamento di questi meccanismi, la volta plantare tarda ad assumere la sua forma normale o non si forma affatto, ci troviamo allora di fronte ad un piede piatto.
Il cardine di tale deformità è a livello del retropiede.
Questo è costituito da due ossa calcagno e astragalo, a contatto tra di loro per mezzo di un’articolazione chiamata sotto astragalica.
L’immaturità e la lassità dei legamenti fanno sì che l’astragalo, l’osso che raccorda tutto il piede allo scheletro della gamba, normalmente posto sopra al calcagno, scivoli verso il basso, in avanti e internamente, trascinando con sé tutte le ossa ad esso connesse anteriormente e costringendo il calcagno a ruotare.
Questo movimento di rotazione interna del retro piede prende nome di pronazione.
La conseguenza clinica è la classica forma del tallone che risulta deviato verso l’interno, con l’asse della gamba a livello del malleolo tibiale debordante internamente fuori dalla zona di appoggio del piede.
La pronazione del retro piede ha ripercussioni anche sull’avampiede.
La caduta dell’astragalo spinge infatti la testa del primo metatarso contro il pavimento, facendolo sollevare per reazione con il suolo, provocando così l’extra rotazione di tutto l’avampiede che prende nome di supinazione.
La rotazione interna (pronazione) del retro piede e la successiva rotazione esterna (supinazione) dell’avampiede provocano un movimento elicoidale nel piede con la scomparsa della volta e la caratteristica caduta dell’arco longitudinale interno.
Esistono due forme cliniche di piede piatto infantile: flessibile e rigido.
- Il piede piatto flessibile è la varietà più comune, (95%), frequentemente associato a lassità articolari generalizzate. è una forma benigna sempre asintomatica, spesso associata ad altri disturbi posturali (ginocchio valgo, passo intrarotato).
- Il piede piatto rigido caratterizzato da rigidità e dolore del piede, associato a condizioni patologiche congenite come coalizioni tarsali o astragalo verticale. a seconda dell’entità della deformazione distinguiamo inoltre 4 gradi di deformità, caratterizzati da diverse impronte plantari osservabili al podoscopio o all’esame baropodometrico.
Perché è importante l’esame clinico?
Piede piatto del bambino: esame clinico
Per classificare il grado di deformità del piede del bambino ed escludere condizioni più severe. fondamentale infatti è la diagnosi precisa, effettuata da un medico specialista mediante l’osservazione diretta e il ricorso a strumenti che permettano di visualizzare la volta e se necessario ad esami radiografici o tac ove vi sia il sospetto di anomale fusioni scheletriche (sinostosi o coalizioni tarsali).
Per instaurare un trattamento ortesico idoneo che sarà più efficace quanto più precocemente iniziato.
Per effettuare una valutazione globale dell’apparato muscolo-scheletrico in modo da cogliere alterazioni posturali contrastabili con la scelta di esercizi e sport idonei. il piede piatto non deve mai essere infatti considerato come un’affezione isolata ma va sempre inquadrato in un contesto posturale, valutando globalmente il bambino e ponendo attenzione ai disturbi associati come le alterazioni della colonna, il ginocchio valgo o il passo intra o extrarotato.
Per seguire nel tempo l’evoluzione della deformità, seguendo il bambino nel periodo della crescita, aiutando la natura nella correzione spontanea dei difetti di allineamento posturale.
È importante infatti annotare il grado di piattismo e dei difetti posturali associati con l’uso di mezzi di archiviazione e misurazione fotografica ordinati in forma di cartella clinica, in modo da seguire l’evoluzione del bambino e confrontare nel tempo i miglioramenti ottenuti.
Per valutare l’eventuale ricorso all’intervento chirurgico di artrorisi nei casi più severi non migliorati dal trattamento conservativo.
Come intervenire in modo conservativo?
Trattamento conservativo nel piede piatto del bambino
Consiste in piccole regole di vita quotidiana suggerite dal medico ai genitori, ma soprattutto nella prescrizione di plantari specifici.
È fondamentale l’utilizzo del plantare corretto, prescritto da un medico specialista ortopedico o fisiatra, frutto di un ragionamento biomeccanico preciso che dia inizio a un progetto terapeutico da seguire nel tempo ed adatto al caso specifico. troppo spesso osserviamo bambini che indossano ortesi non idonee che addirittura ostacolano la correzione spontanea del piede.
Come abbiamo spiegato precedentemente il piede piatto è generato dal movimento anomalo di rotazione interna del retro piede costituito dal calcagno e dall’astragalo, al quale segue per reazione con il suolo la rotazione esterna dell’avampiede con il sollevamento del primo metatarso.
Scopo fondamentale del plantare sarà quindi di correggere la pronazione del retro piede, sollevando e spingendo verso l’alto l’astragalo, e di permettere all’avampiede di ruotare internamente.
L’uso di un plantare corretto è fondamentale in quanto anche qualora non riuscisse a correggere la deformità, esercita in ogni caso un’azione passiva, facendo assumere al piede un allineamento posturale corretto in modo da non creare squilibri allo scheletro e alle articolazioni soprastanti, lo trasforma cioè in un piedistallo ottimale, cosa che in un organismo in crescita come nel bambino è di fondamentale importanza.
E in caso non bastasse?
Trattamento chirurgico del piede piatto del bambino
Nei bambini di 11-14 anni con piede piatto di 3°o 4°, con severa valgizzazione nel retropiede, in cui il trattamento con plantare non ha dato miglioramenti, è sicuramente indicato il trattamento chirurgico.
Questo consiste nell’introduzione di una semplice vite per via percutanea attraverso un forellino della cute, all’interno del seno del tarso.
Il sinus tarsi è quello spazio normalmente esistente tra calcagno e astragalo tra le articolazioni della sotto astragalica la cui escursione eccessiva in pronazione è responsabile come abbiamo visto precedentemente della deformità.
L’introduzione pertanto di una vite ad incastro in questo spazio (artrorisi sottoastragalica) corregge l’iperpronazione impedendo lo scivolamento dell’astragalo sul calcagno.
Tale correzione è inizialmente di natura meccanica ma successivamente assume una natura propriocettiva, in quanto lo stimolo meccanico esercitato dalla vite a livello dei recettori presenti nei tessuti del seno del tarso stimola per via riflessa i muscoli deputati al mantenimento della volta la cui tensione viene adattata alla nuova situazione e perpetua la correzione anche dopo la rimozione della vite che generalmente avviene dopo tre anni.
L’intervento è tecnicamente molto semplice, va seguito sotto guida scopica, con l’ausilio di un apposito strumentario che permette di inserire facilmente la vite per via percutanea attraverso un piccolo fiorellino della cute.
La durata dell’intervento è mediamente di 20 minuti per ciascun piede, viene eseguito contemporaneamente su entrambi i piedi ed in anestesia locale con una piccola sedazione per evitare stress al piccolo paziente.
Non necessita assolutamente di ricovero, non dà luogo ad edema post operatorio, e il dolore è controllato nei primi due giorni con banali farmaci antidolorifici.
Nel decorso post-operatorio il bambino si alzerà poco dal letto i primi due giorni, il piede verrà fasciato con un semplice bendaggio imbottito che sarà mantenuto per 10 giorni circa.
Dopo qualche giorno il bambino esegue i primi passi con cautela e con il piede in supinazione, appoggiando sul bordo esterno.
Dopo due settimane cammina con apprensione ma senza dolore ancora in leggera supinazione, progressivamente il passo si normalizza e e dopo un mese è libero di correre.
Che risultati attendersi?
Piede piatto del bambino: risultati
La correzione è spettacolare ed immediata.
L’esame radiografico evidenzia subito il riallineamento dell’arco interno.
Mentre clinicamente si apprezza la completa correzione della valgizzazione del calcagno.
L’esame al podoscopio mostra la normalizzazione dell’appoggio con la comparsa di una volta normale.
Essendo una procedura mini invasiva rarissime sono le possibili complicazioni.
La assoluta non invasività della tecnica, la semplicità e la rapidità di esecuzione, la convalescenza brevissima e la spettacolarità della correzione rendono pertanto assolutamente indicata la correzione chirurgica del piede piatto nel bambino tra gli 11 e i 14 anni, consigliabile nei periodi di interruzione scolastica.
L’allungamento del tendine d’achille e l’avanzamento dell’inserzione del tibiale posteriore sono procedure aggiuntive eseguite contemporaneamente all’artrorisi alle quali ricorriamo nei casi più severi (deformità di 4° grado) per migliorare ulteriormente la correzione.