Neuroma di Morton
Neuroma di Morton: introduzione
È semplicemente l’aumento di volume di un nervo sensitivo interdigitale, solitamente quello passante nel terzo spazio intermetatarsale, provocato da uno stimolo irritativo cronico di natura meccanica, che causa la crescita di tessuto cicatriziale fibroso intorno al nervo stesso, subito prima della sua biforcazione alla radice delle dita.
Il nervo così ispessito trasmette tipiche sensazioni dolorose che danno nome a una sindrome che prende il suo nome da thomas g.Morton, il medico che nel 1876 a Philadelphia, descrisse la sindrome dolorosa correlata ad esso.
Il termine neuroma genera timore ma è assolutamente improprio in quanto il suffisso “oma” indica una condizione tumorale del nervo, in questo caso assolutamente inesistente, trattandosi semplicemente di una “fibrosi perineurale”, cioè la formazione di tessuto cicatriziale fibroso causata dalla continua frizione sul nervo delle adiacenti ossa metatarsali e del legamento intermetatarsale profondo, che a livello del terzo spazio sono più mobili rispetto ad altre parti del piede.
Come valutare i sintomi?
La sintomatologia clinica del neuroma di Morton
Il neuroma di Morton è una sindrome caratterizzata da dolore acuto alla pianta del piede, localizzato alla base del 3° e del 4° dito (il 1° è l’alluce).
La localizzazione piu comune è infatti a tale livello, interessando nell’80 % dei casi il nervo che trasmette parte della sensibilità al terzo e quarto dito. un ulteriore 15 % riguarda il secondo spazio, mentre rarissime sono le altre localizzazioni.
Il paziente affetto da neuroma di Morton lamenta un dolore a volte di tipo urente localizzato tra terzo e quarto metatarso, con irradiazione tra le dita, a volte accompagnato da una sensazione di “qualcosa” che si muove tra i metatarsi con rumore di scroscio e dolore correlato al movimento.
La sintomatologia è assolutamente caratteristica, e ci aiuta a riconoscere tale patologia.
L’uso di calzature strette scatena la comparsa di dolore crampiforme sul dorso del piede, talmente acuto da obbligare il paziente a fermarsi, togliere la scarpa e massaggiare il piede.
Anche la sensazione di corrente elettrica avvertita tra le dita e a riposo o di notte è tipica di tale affezione, e ci permette di differenziarla da altre affezioni.
Quando si è in presenza di tali sintomi la cui frequenza è quasi giornaliera allora è bene sottoporsi ad un esame rmn dell’avampiede per avere la certezza strumentale della presenza di un neuroma, e quindi consultare uno specialista.
Come fare diagnosi?
La diagnosi di neuroma di Morton
È fondamentale nel trattamento di tale affezione.
Molte altre affezioni infatti provocano dolore nella stessa sede venendo confuse con un neuroma, generando un errore diagnostico che può portare alla rimozione erronea del nervo interdigitale:
- Metatarsalgia da sovraccarico meccanico del terzo o quarto raggio metatarsale
- Sindromi algodistrofiche del piede.
- Sinoviti e capsuliti della terza articolazione metatarso falangea
- Sublussazioni articolari legate a malallineamenti dell’avampiede.
- Artriti degenerative e malattie reumatiche che possono interessare le articolazioni adiacenti alla classica localizzazione del neuroma, come nell’artrite reumatoide e in quella psoriasica.
- Necrosi avascolari, condizione degenerativa causata da stress costanti sulle ossa metatarsali talmente importanti da provocarne la necrosi su base circolatoria.
La diagnosi è certa quando coincidono:
- La sintomatologia.
- L’esame clinico.
- Le indagini strumentali.
Le caratteristiche e la sede del dolore, di tipo crampiforme, urente, già differenziano infatti tale sindrome dalle altre affezioni.
Il sospetto clinico deve essere sempre avvalorato da un riscontro strumentale.
In tal senso una risonanza magnetica dell’avampiede rappresenta l’esame di elezione di tale patologia.
Si tratta di un’ indagine non invasiva e affidabile che evidenzia l’eventuale presenza di una modificazione del nervo, precisandone la sede e l’entità, ma che deve essere sempre correlata alla clinica che resta l’indagine regina per porre diagnosi certa di neuroma di Morton.
Come fare il trattamento?
Il trattamento del neuroma di Morton
Dipende dal momento di insorgenza, dall‘intensità e dalla frequenza dei sintomi.
In fase iniziale il primo approccio è sicuramente conservativo.
L’uso di cerotti medicati, fisioterapia, ghiaccio, e antinfiammatori possono, all’inizio dello stimolo irritativo, quando la sintomatologia è provocata dall’ infiammazione dei tessuti circostanti che comprimono il nervo più che dalla sua modificazione strutturale, risolvere la sintomatologia.
In tale fase l’infiltrazione locale di anestetici e cortisonici è sicuramente l’arma conservativa più efficace.
Quando la sintomatologia resiste alla terapia medica e fisica, e il disturbo è costantemente presente durante la giornata, è indicato un trattamento più efficace.
Ablazione mediante radiofrequenze nel neuroma di Morton
Si tratta di una procedura ambulatoriale in cui sotto guida ecografica il nervo ispessito è centrato da un ago in cui passa un terminale collegato ad una macchina generatrice di radiofrequenze che coagula il nervo rendendolo inattivo.
Procedura non invasiva, trova indicazione quando il neuroma ha una dimensione non superiore ai 10 mm, ha efficacia immediata e non necessita di convalescenza.
Tale metodica ha un’efficacia del 50 per cento, può essere ripetuta piu volte e comunque non pregiudica la successiva asportazione chirurgica in caso di insuccesso.
Alcoolizzazione del nervo nel neuroma di Morton
Mediante infiltrazione ecoguidata, procedura semplice che tuttavia personalmente non pratichiamo per il rischio di necrosi dei tessuti perineurali.
Decompressione del nervo nel neuroma di Morton
Mediante sezione del legamento trasverso intermetatarsale attraverso procedura endoscopica o percutanea
La procedura endoscopica consiste nella semplice decompressione del nervo eseguita sezionando il legamento traverso intermetatarsale, lasciando intatto il nervo, eseguita attraverso l’introduzione di cannule apposite, sotto guida endoscopica.
La decompressione per via percutanea è invece effettuata con l’aiuto di un amplificatore di brillanza e può essere associata all’osteotomia del terzo e quarto metatarso per aprire lo spazio intermetatarsale.
Asportazione chirurgica del neuroma di Morton
Mediante:
- Accesso per via plantare
- Accesso per via dorsale
L’acceso plantare consiste in una piccola incisione arciforme alla radice delle dita fuori dalla zona di appoggio delle teste metatarsali, secondo la scuola spagnola di Viladot, attraverso la quale si asporta la borsa metatarsale e il neuroma, resecandolo dopo la sua biforcazione digitale e il più prossimamente possibile, in modo da non lasciare il moncone residuo a livello della cicatrice.
Tale procedimento è quello che personalmente preferiamo, ritenendolo il meno invasivo, in quanto permette la rimozione del neuroma lasciando assolutamente indenni le strutture capsulo-legamentose e inoltre non lascia cicatrici visibili sul dorso del piede.
Dopo l’asportazione del nervo non restano solitamente zone di insensibilità delle dita, per la fitta rete di innervazione sensitiva delle dita, che vicaria con i nervi vicini la funzione del nervo asportato.
Che risultati attendersi?
L'intervento
L’intervento è ambulatoriale e ha una durata di 15 minuti circa.
Dopo l’intervento il piede viene protetto da un bendaggio imbottito e da una scarpa postoperatoria con la quale si può deambulare immediatamente senza l’aiuto di stampelle.
Il dolore post operatorio è assente in quanto l’intervento è superficiale e coinvolge solo tessuti molli, ma soprattutto in quanto viene eseguito nel modo meno invasivo possibile rispettando rigorosamente tutte le strutture anatomiche.
Dopo 7 giorni il bendaggio viene sostituito da un semplice cerotto, e dopo 15 giorni dall’intervento la ferita è chiusa e si abbandona la calzatura post operatoria.
Per un mese si indosserà una scarpa a suola morbida e ci si asterrà dall’attività sportiva.